倡导普及“四维诊断” 把疾病拦在路上 ——访泰安市中心医院肾脏病诊疗部兼肾病一科主任吕学爱博士

 

对于病患来说，虽然现实残酷，却总有亮光照下来。医生就是这道亮光，他们用常年的坚守，温暖着患者迷茫、痛苦的心。医生在职业生涯中，不断书写着医者仁心、开拓创新的故事，为了更好地缓解患者痛苦，泰安市中心医院肾脏病诊疗部兼肾病一科主任吕学爱创新思维，提出“四维诊断”方式，倡导同行更新诊断理念，全面关心患者疾病，提前做“未来医生”，力争把更多疾病拦在路上。倡导全科立体动态的诊断理念及早期诊疗未病，关注身心灵整体疗愈和全民生存质量的提高。

 

提前挖掘隐疾病

肾病专家提出诊断新理念 

走进泰安市中心医院肾病科，病房里满满当当，这里的病人中有近三分之一是因为血管炎和干燥综合征住院。连续30年来，吕学爱总结临床经验发现，来肾病科就诊的形形色色的血管炎中，有不少病人早期就有了肾脏外其他系统相关器官的临床表现，但因为症状隐匿性强，因此不被发现。

血管炎对大动脉、中小动脉、微血管都有损害，会导致多系统多器官病变，临床上也有各种各样的表现，但病人等到肾脏出现损害要来肾病科就诊时，患者往往属于病重阶段。这个现象一直刺痛着吕学爱。

“医生看病会有一定的诊断标准，但现在沿用的标准多数源于以前的科技和经济状况，此前大多数疾病都是在非常严重，甚至是出现了致命并发症以后才能被诊断的。符合这些诊断标准后的病人，往往已属于严重阶段。”吕学爱告诉记者，肾病科有很多类似的典型疾病，此时病人既痛苦，治疗费用也增加了。因此，我想建议更多科室提前关注肾病相关全身疾病的诊断指征，提前介入，普及“四维诊断”理念。

吕学爱定义的“四维诊断”是一种全科立体动态的诊断理念。指从全科的视角，全面观察多个系统多个器官的疾病，判断其是否为一个全身疾病的早期表现，从而早期诊断疾病，早期治疗疾病，利于保护脏器功能，有利于疑难危重病的诊治，特别适用于多学科相关多脏器损害的早期诊治，尤其是血管炎相关肾病、干燥综合征肾损害及轻链肾病的早期诊疗，提高病人的生存质量。

吕学爱说，第一次想到“四维诊断”理念是2016年，在一次查房过程中，她发现一个肾脏病人产生大量蛋白尿，但血浆白蛋白却在正常范围，按照肾病综合症的诊断标准不能明确诊断。“也许是病人发现及时，来的太早，白蛋白还没降到30以下。也有可能是发现太晚，因为肝脏代偿，白蛋白已经恢复正常。”她一边思索一边想，以后肾病综合症的诊断应该把时间因素考虑在内。

那么，临床上的肾脏类疾病如果提前介入，是不是也能减少一部分肾病病人呢？这个诊断思路启发了吕学爱，2017年，她总结个人的临床经验写了一篇“四维诊断与未来医生”，发表在个人微博，引发了众多同行的一致好评。“四维诊断”的提出，填补了多维诊断理念的空白，利于疾病的早期诊断和预防。以后，吕学爱多次在省级学术会议及全国学术会议上做交流，取得了很好的诊断理念的推广。

 

 

“四维诊断”倡导医生多看多问

 用技术和生命温暖病患的心 

“四维诊断”除了应用于肾病科的典型疾病，更应普及用于所有“在路上”的疾病。不过，有些疾病基础疾病临床表现复杂，一种病在每个病人的表现千差万别，一个病人还可以同时合并多个系统的疾病。一个病诊断的标准受发病时间的影响，初次就诊时有可能还没有发现或者已经过了诊断标准窗口期……疾病的发展过程有些是相当漫长的，那么该如何去定义“未病”和“在路上的病”呢？

吕学爱解释，病人需要有经验的医生去诊治，“四维诊断”确切的说是经验医学，但更需要的是查房时仔细询问病人病史，全面了解目前所获得资料在病人疾病进展中的价值。医生不能只关心病人的眼前的病情，更要关心病人的过去和未来，了解导致疾病发生进展的先天与性格因素，对每一病人进行身心灵分析。这些已经超越了现行诊断标准，需要医生多看多问，开拓思路帮助病人解决问题。

事实上，有些疾病是无法治愈的，有些病人是挽留不住的。治疗存在的意义，有时候不是为了治愈疾病，而是让病人接受现实，快乐的度过有疾病伴随的生命时光。吕学爱引了美国医生特鲁多铭言“To CureSometimes, To Relieve Often, To Comfort Always！”中文翻译为：“有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰”。她说：这是目前为止最形象生动的医疗诠释。医生面对的是生命，生命无价，所以德是最好的衡量。医生应该用技术和生命温暖病患的心。

未来需要的医生是会用心的、有经验的医生，去做疑难重症的诊治。未来需要有大爱的医生，去关怀安慰病人，给病人做身心灵的整体疗愈。吕学爱说：“我希望所有医生都能做到会用心、用脑，做立体动态的‘四维诊断’。愿所有的病人第一次就诊，遇见的就是一位有经验、有责任的医生。愿全社会联合起来，让所有的疾病都消失在萌芽状态，愿我们所有的医院床位越来越少，到最后成为中国的梅奥诊所。”

率先总结易误诊肾病病例

呼吁有关科室及时治疗

近几年，由于大气污染等原因，农药残留血管炎、干燥综合征、肾病综合症发病率非常高，这些疾病的早期诊断问题的认识，迫在眉睫。身体力行，根据多年肾病临床经验，吕学爱整理了一份发病隐匿，进展缓慢，首发症状多样，早期容易误诊的病种，呼吁相关科室医生率先践行“四维诊断”，在发现类似症状时引起关注。

她总结，如果呼吸科发现患者有不明原因肺动脉高压、结核病、特发性肺纤维化、慢阻肺；血管内科发现不明原因心瓣膜病、恶性高血压、50岁以下女性冠心病；血管外科发现腹主动脉瘤；神经内科发现脑梗塞，尤其年轻人多次发脑梗塞的；血液科发现全血细胞减少；骨科发现骨股头坏死；消化科发现胃或十二指肠球部炎及溃疡、胆管炎、胰腺炎、低钾血症、恶心呕吐；眼科发现视网膜血管炎、血管栓塞等此类表现，患者有可能是血管炎，仔细排除对病人的早期诊断有益。

年轻女性有不明原因低钾血症；低比重尿，酸中毒；尿白细胞，抗生素治疗无效；全血细胞减少或者只有贫血，血小板少；当病人有血沉快，球蛋白高，C反应蛋白，抗核抗体，唇腺活检等现象，如果不能确诊，但有口干、咽干或者大便干以及消瘦症状，很可能就是在路上的“干燥综合征”，建议定期随访。

多发性骨髓瘤、轻链肾病则可以通过检测确诊，建议有肾损害的病人查24小时尿蛋白定量，对尿常规和尿蛋白定量不相符的病人做尿蛋白电泳。对所有不明原因肾功能不全的病人做尿蛋白电泳，这样轻链肾病就不会在前期成漏网病症。

 

尽量规避家族遗传疾病

个人应保持健康向上心态

 

“医院每天人满为患，我们并不缺病号。我希望大家能多注重身体健康，有家族遗传病的，通过改变生活方式、运动等方式提前规避，保证身体健康。”吕学爱认为，医院不是呵护人身心健康的起点，而是预防治疗失败后不得已的终点。人们可以利用自己遗传基因的先天优势，通过生活方式的调整扬长避短，规避家族中的短板，早期治疗未病。更注重精神生活的质量，培养感受快乐的能力，提高幸福度，让生命处于饱满状态。

健康的生活方式包括良好的心态，均衡的饮食，充足的睡眠，适当的运动。众所周知，心脑血管疾病、癌症已成为现代人的两大死因，其中一个就是由于不良的行为和不健康的生活方式所致。美国疾病控制中心对十种常见死因进行了调查，发现不良的生活方式是造成死亡的最重要的因素。WHO全球主要死因归类调查：生物因素占15%。环境因素占17%。卫生服务因素占8%。行为生活方式因素占60% 。

吕学爱说，不良生活方式也被称为“自我创造的危险因素”，包括膳食不合理、静坐式生活方式、缺乏运动、作息无规律、吸烟、酗酒、精神紧张。近年来肥胖相关性肾病及其他与不良生活方式有关，比如熬夜造成的尿毒症有上升趋势。有研究显示科学的生活方式可以让高血压发病率下降55%，脑卒中发病率下降75%，糖尿病发病率下降50%，肿瘤发病率下降33%。现在，肾病科患者年龄正趋于年轻化，因为长期熬夜导致尿毒症及猝死的患者已有先例，希望大家能调整好精神状态，按照生物钟作息，健康生活。

制图下面了解一下慢性病形成的进程，可以看出许多形成因素是可以早期通过生活方式的改变而阻止的。