“剥丝抽茧”之“颈肩综合征”

颈肩综合征，真的只有颈肩部疼痛吗？“他”的症状、病因、病机却远远超出你的想象。有颈项部疼痛、上肢无力、手指发麻、下肢沉重乏力、行走困难、头晕、恶心、呕吐，甚至视物模糊、心动过速及吞咽困难等等。下面让我们来让我们一起听听泰安市中医医院针灸二科主任郗洪滨为大家分享一例简单而又复杂的典型病例，听一下他如何从诊断到治疗的整个过程。

看似一例常见的颈肩综合征，实则病机错综复杂。郗洪滨主任通过望、闻、问、切，四诊合参，透过现象看本质，“剥丝抽茧”，分析认为该病例虚实错杂、上盛下虚、内寒外热。故治疗上既调整局组织部结构，缓解局部痉挛紧张，调节筋骨失调状态，又注重整体功能，以中医整体观为核心理念，辨证论治。同时注重形神一体观，即形体与精神的结合统一，以“精”为基础，“气”为动力，“神”为主宰，构成“形与神俱”的有机整体。从“气血流通便是补”着手，打开气机的升、降、聚、散，维持协调平衡关系，最终达到一气周流。

患者宋**，女，46岁，山东泰安人，2020年06月29日初次就诊。患者颈项部僵硬不适，畏寒、怕冷，下肢尤甚，平素头汗出，脾气急躁，易怒，纳可，眠一般，二便调。

望诊：胸廓外张，面部红赤；闻诊：脾气暴躁，易焦虑；问诊：怕冷，受凉吹风后头痛欲裂，背后易发凉；切诊：左寸脉沉，腹部可触及结节或痛点。

郗洪滨主任分析认为，“气血流通便是补”，故根据此观点，予以中药自拟方丹参饮、玉屏风散、生脉饮加减：

方中麦冬有养阴润肺、生津解渴之效，五味子有敛肺滋肾、生津收汗的效果，二药合用，相辅相成，具有养阴生津与益气复脉的重要效果。丹参活血化瘀止痛而不伤气血，配檀香、砂仁温中行气止痛，诸药合用，气血并治而重在化瘀，使瘀化气畅则疼痛自止。白术健脾补气，防风解表祛风，二药合用，使气旺表实，外邪难以内侵，而有益气固表、扶正祛邪之功。正如罗美《古今名医方论》言：“邪之所凑，其气必虚。故治风者，不患无以驱之，而患无以御之；不畏风之不去，而畏风之复来……防风遍行周身，称治风之仙药，上清头目七窍，内除骨节疼痹，外解四肢挛急，为风药中之润剂，治风独取此味，任重功专矣。”柴胡、郁金疏肝理气，清肝泻火，葛根能够入膀胱经，可升阳解肌， 解项背之急，尤宜于“太阳病项背强几几，反汗出恶风者”。大枣补中益气，养血安神，与诸药合用，调和药性，护胃而不伤正。

此外，郗主任联合应用传统针灸疗法以对症治疗：

1.针刺膻中穴，膻中穴位居胸部，乃宗气之会。“气会”膻中穴为任脉经穴，不仅有足太阴、少阴及手太阳、少阳经气交汇于此，而且又是心包募穴和气之会穴，能调一身之气，可以治疗人体各种因素导致的气机失调证，如气虚、气逆、气滞等。针刺膻中穴，开泄胸中郁气，可使气机下降而宗气顺畅。

2.手法整复筋膜，整复胸肋骨的错位，改善胸腔、腹腔张力，使得膈肌弹性活动改善，缓解整个膈肌的紧张状态，胸腔张力打开，胸、腹部的弹性空间亦相互平衡，气机不再上逆，充分体现了“气血流通便是补”的理念。

3.针刺大椎穴：针对“富贵包”，圆利针解结以疏通气血通道，改善气血升降循环。大椎穴为手足三阳经与督脉相交汇之处，是颈项之门户，沟通本经及手足三阳经和督脉的经气。于大椎穴处针刺，可有效缓解椎动脉痉挛、改善椎-基底动脉血流供应，增加脑供血供氧，同时松解局部肌群，解除周围组织对神经的压迫刺激，从而祛瘀通络，精血上荣，畅达头目 缓解头项部僵硬不适症状。

治疗效果反馈：患者颈项部僵硬不适症状明显减轻，畏寒、怕冷明显好转，下肢怕冷、脚凉症状亦较前改善。

二诊：2020年7月6日 患者自述颈项部僵硬酸痛明显减轻，畏寒、怕冷明显好转，偶有心烦易怒，焦虑不安，仍有下肢怕冷、脚凉。

据此，郗洪滨调整遣方用药，予以潜阳封髓丹、天麻钩藤饮、桂甘龙牡汤加减对症治疗：

潜阳丹为清代郑钦安独创方剂，方药组成为附片、砂仁、炙甘草、龟板。封髓丹最早见于《御药院方》，方药组成为黄柏、砂仁、炙甘草，后世医家常将二方合用，云南名医吴佩衡先生将此合方称为“潜阳封髓丹”，起温肾潜阳、纳气归肾之功。制附片辛热，能补坎中真阳；砂仁能宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾；黄柏入心脾肾三脏交通心肾，为调和水火之枢纽，桂枝助阳化气温通经脉而不留滞，白术补脾益气固表，协同茯苓、苡仁健脾胃；白芍敛阴、和营；陈皮理气健脾燥湿，佐甘草以调和诸药，全方温阳潜阳、寒湿并除、活血通络，阴阳协调气血通畅而病愈。在天麻钩藤饮方中，钩藤能够平肝潜阳、清热去毒，对中枢神经所具有的兴奋性进行抑制，提升血管收缩的功能，提升血液循环，天麻可以平肝熄风，石决明可以平肝清热、明目去翳，半夏可燥湿化痰，降逆和胃，消痞散结。诸药合用，共奏潜阳封髓，平肝降逆之效。

另针刺腹部筋结，调理脾胃。选穴天枢、建里、中脘等。“脾胃为后天之本，气血生化之源”，脾胃健则后天之本充足，机体功能得以改善，颈项部症状改善。天枢穴即天地气机交泰之处，针刺此穴，可以交通天地、通畅气机，从整体气机上引导气血向下肢部流通分布。中脘穴为胃之募穴、八会穴之腑会，可和胃健脾、消食化滞、调理中焦。建里穴，属任脉，在上腹部，脐中上3寸处。建者，建立， 强健，天行健君子以自强不息；里者，地气也。中焦里气建立，脏腑强健，有如建中汤之妙。强健闾里，故曰建里。此穴可以健脾和胃，降逆利水，善治心下痛、腹胀、呃逆、不欲食、胸中苦闷等症。建里配内关，一扫胸中苦闷之感。

治疗后患者自述颈项部僵硬不适症状明显减轻，畏寒、怕冷明显好转，下肢怕冷、脚凉症状亦明显改善。

三诊：2020年7月13日 患者自述下肢、脚凉症状基本全无，自觉手心、脚心发热，全身汗出。故予以中药自拟方归一饮、四物汤加减以调和气血，和合阴阳。

郗洪滨主任分析认为，归一饮（中国中医科学院西苑医院张东教授对此方剂见解独到）尤宜于本症。圆心，它象征元气。元气之性是至中和之性，最具有中和之性的药物就是甘草。《本草正》曰:“甘草，味至甘，得中和之性”。《长沙药解》言:“甘草，备冲和之正味，秉淳厚之良资，入金木两家之界，归水火二气之间，培植中州，养育四旁，交媾精神之妙药，调济气血之灵丹”。《本草纲目》认为:“甘草外赤中黄，色兼坤离;味浓气薄，资全土德。协和群品，有元老之功;普治百邪，得王道之化。赞帝力而人不知，敛神功而己不与，可谓药中之良相也”很多人认为甘草入脾胃，唯独时珍说甘草“通入手足十二经”。因此，相对而言甘草最接近元气的特性，当然这里的元气只能是后天元气。

甘草的中和之性最接近圆心，直入圆心；制附子入命门、入肾，通行十二经，以之启动生长之机，取少火生气，干姜连接炙甘草与制附子。归一饮不只是引导生发之气上升，还在生发之气上升的时候，用炙甘草以及干姜时刻引导生发之气归于圆心，在圆心与收藏之气相和，从而达到阴阳相和的目的。归一，一即元气，归一意在归于元气。这是天根之方。

郗主任认为，颈肩综合征属“痹证”范围内，主要由肝肾不足、气血亏虚、七情内伤、饮食失调等内因和风、寒、湿邪侵袭、外伤、慢性劳损等外因引起。《素问·痹证》曰:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹， 湿气胜者为著痹也”。病机为中年以后体质渐弱， 肝肾亏虚，正气不足，风寒湿邪乘虚而入，留于筋骨，外伤、劳损等因素引起颈部脉络受损， 经络闭阻， 气血运行不畅，气滞血瘀，筋脉失养，则筋肉僵紧或弛纵、骨失维固而发病。方中当归能走能守，擅补血活血;熟地黄可补血滋阴，益肾补肝以治其本；川芎入血分而理血中之气，具有活血行气、祛风止痛之功；白芍养血敛阴、濡养经脉。诸药研究合用，共奏活血养血、祛瘀通络之功。

随访：患者颈项部不适、四肢怕凉、头汗等症状消失。

全案标本兼治，脏腑阴阳气血同调，达到了理想的治疗效果。