省直医保启动实施按病种付费

根据国家和省关于深化基本医疗保险支付方式改革的精神,省社会保险事业局近日印发《关于省直基本医疗保险实施按病种付费有关问题的通知》,要求自2018年6月1日起,启动实施省直医保按病种付费工作。

医保支付被称为是医改的“牛鼻子”,把住这个“牛鼻子”,不仅可以调节医疗服务行为、引导医疗资源配置,更能提高医保基金使用效率。据了解,以往医保支付多为按项目付费,医疗机构先提供服务、医保再进行支付。这种付费方式操作简便,但易出现过度诊疗、大药方、多检查等问题,造成医保费用的浪费。而按病种付费方式,则让患者从住院到出院,所有的治疗费“一口价”,不仅降低了患者的看病负担,也激励医疗机构主动控制费用。如此次通知发布的101个病种付费标准,对脑梗死采取的静脉溶栓术,省直医保病种支付标准(三级医疗机构)为27000元,省直医保病种支付标准(二级及以下医疗机构)为24300元。

据悉,对《通知》中涉及的101个病种(不包括2个生育保险和2个儿童病种),省直医保按规定的收费标准(或按协议谈判支付限额)纳入统筹支付范围,按照参保人员住院甲类目录待遇相应政策支付,收费标准以内的部分由医保基金和参保人员分别承担。其中三级公立协议管理医疗机构按《通知》规定的收费价格标准(或按协议谈判支付限额)纳入统筹支付,二级及以下协议管理医疗机构按照收费价格基准下浮10%纳入统筹支付。

《通知》明确,对实际医疗费用超出定额支付标准的部分,不纳入统筹支付,由医疗机构自行承担,不得转嫁给患者；实际医疗费用低于定额支付标准的,低于的部分由省直医保资金支付给医疗机构,作为医务性收入。定额支付标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用。《通知》规定可另行收费的医用耗材费用,按省直医保现行政策规定结算。医疗保健人员在目前按病种支付标准基础上,按有关规定适当增加床位费补助,纳入按病种支付结算额度。此外,医院不得另收其他费用,也不得将住院期间发生的费用转为门诊收费或其他变通收费。

按病种付费费用纳入协议管理医疗机构协议总控指标,实行单独核算考核。

为积极稳妥地实施按病种付费工作,确保医保结算与医疗机构有效衔接,参保人员结算顺畅,对101个病种付费工作分两步进行:自2018年6月1日起,对不涉及除外耗材单独收费的83个病种,省直医保协议管理医疗机构可选择部分病种先行实施,待运行完善后,于8月1日起全面推开；对包含除外耗材的18个病种,自2018年9月1日起在省直医保协议管理医疗机构全面实施。对省内异地联网结算的参保人员,参照以上步骤实施。